委托单位：
法定代表人：　　　　　    职    务：
受委托人：姓名：　　　  工作单位：
　　　　　职务：           电    话：
　　　　　姓名：　　　  工作单位：
　　　　　职务：           电    话：

现委托上列受委托人在我单位与　　　　　　　　　　　　　　
因　　　　　　　　　纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。

代理人　　　　的代理权限为（ ）：　　　　　　　　　　　　　　　　　
  1．一般授权：
  2．特别授权：代为承认、放弃或变更诉讼请求，进行和解，提起反诉或上诉，代为签收法律文书。

代理人　　　　的代理权限为（ ）：
1．一般授权：
2．特别授权：代为承认、放弃或变更诉讼请求，进行和解，提起反诉或上诉，代为签收法律文书。
　　　　　　　　　委托单位：　　　　　（盖章）
　　　　　　　　　法定代表人：　　　 （签名或盖章）
　　　　                            年　　月　　日